Wanneer u zich als patiënt uitschrijft bij uw huisarts, is het belangrijk dat uw nieuwe huisarts over uw medische gegevens gaat beschikken. Wilt u dit formulier invullen? Hierna kunt u het bij de assistente inleveren.
Bij het inleveren van dit ondertekende formulier, geeft u toestemming om u over te schrijven naar een nieuwe huisarts.
Nadat we de uitschrijfformulieren hebben ontvangen, sturen wij de medische gegevens door naar uw nieuwe huisarts.
Wij volgen het advies van de KNMG (artsenorganisatie) dat vanaf de leeftijd van 12 jaar de patiënt zelf schriftelijk toestemming moet geven. Onder deze leeftijd vragen wij schriftelijke toestemming van ouders of voogd.
U kunt het uitschrijfformulier via onderstaande link downloaden en uitprinten. Als u het met de hand heeft ondertekend, dan graag inleveren bij de assistente of inscannen verzenden via Mijngezondheid.net of Medgemak.
Verklaring van uitschrijving huisartsenpraktijk Medius
Let op:
Uw uitschrijving wordt verwerkt zodra:
- Wij de bevestiging van acceptatie van de nieuwe huisarts ontvangen.
- Dit formulier volledig ingevuld en ondertekend bij ons is binnengekomen.
